時間辨證用經方
莫飛智
眾所周知,天人相應是中醫整體觀念的重要的具體內容,一年春夏秋冬的氣候有溫熱涼寒四象,一日的氣溫有溫熱涼寒的變更,人體的體溫也相應地有溫熱涼寒的變化。天人相應具體體現在人體,最明顯的莫過於人體體溫的變化,換言之,人體體溫的調節受到自然氣候變化的影響。中醫先賢們留下了大量的探索時間醫學的文獻,我們應深入研究,系統整理,以繼承和發展祖國醫學。筆者在臨床工作中,應用時間結合臨床辨證,選用經方,對寒熱病症的治療進行了探討,初步發現如果正確掌握經方的運用時機,會取得較好的療效。茲報告2例病案,旨在抛磚引玉,就正於大家。
1、病例1,2003年8月8日上午初診。某男,70歲,退休工人。發熱無汗反復16天。
緣患者曾因“1、黃疸原因待查(急性戊型肝炎?藥物性肝損害?溶血?)2、藥疹?3、急性腎功能不全,4、痛風”,於6月1日至8月7日住進某醫科大學附屬醫院(住院號446655)診療[1],6月1日急查WBC 7.27×10 E9/L,RBC3.02×10E12/L,HGB 95.00g/L,PLT 171.00×10 E9/L;T.Bil 138.4μmol/L,D.Bil119.8μmol/L,I.Bil18.60μmol/L,A/G 0.78,GGT531U/L,ALT70U/L,AST196U/L, BUN 38.1 mmol /L,Cr 628μmol/L,UA457μmol/L;甲、丙、丁肝炎抗體均陰性;兩對半均陰性;瘧原蟲未見。B超示:肝光點增粗,回聲不均聲像;雙腎彌漫性病變,左腎多發性囊腫。胸片示雙肺紋理粗亂。予甘利欣、阿拓莫蘭、潘金南、思美泰等護肝、退黃,地塞米松抗過敏,左客抗感染,彼司克護胃等治療,分別連用6~12天。考慮腎功能損害嚴重(氮質血症期),停用護肝藥物,僅先後予雷尼替丁膠囊、地塞米松、氫氧化鋁凝膠、洛賽克、安體舒通等藥。6月20日結合中藥健脾肝腎,清熱祛濕解毒治療,至7月15日,病情明顯好轉,查WBC 8.54×10 E9/L,RBC 2.44×10E12/L,HGB 84.00g/L;T.Bil1 13.1μmol/L,D.Bil 4.8 μmol/L,I.Bil 8.30μmol/L,A/G 0.91,GGT232 U/L,ALT35 U/L,AST 28U/L, BUN 20.30 mmol /L,Cr 334μmol/L,UA 567μmol/L。7月25日,查肝功能正常, BUN 13.70 mmol /L,Cr 326μmol/L,UA 500μmol/L。經治肝功能已基本正常,腎功能已明顯改善。然而,患者于7月23日晚上沐浴後突然出現寒戰,發熱,體溫38.6℃,左第一蹠趾關節疼痛加重、紅腫,口苦,尿黃。醫院考慮痛風發作,但因曾用過秋水仙堿、別嘌呤醇出現皮炎、肝功能損害,遂僅用碳酸氫鈉、痛風定膠囊、西樂葆對症治療,繼而先後予以可樂必妥、新菌必治等藥。至8月8日發熱仍在38.0~38.8之間,醫院擬進行骨穿刺等檢查以確診,但患者簽字要求出院。
刻下查見慢性病容,兩顴潮紅,發熱38.0℃,無汗,納呆,頭暈,聲低,懶言,氣短,胃脘隱痛,口不幹,喜曬太陽,便幹結,尿黃;左第一蹠趾關節稍痛、無紅腫,四肢皮膚欠潤;舌邊尖紅,苔白,脈浮緊、尺弱。訴發熱以來未曾出汗。查住院體溫記錄,顯示10餘天來,發熱在37.3~39.6℃之間,發熱時間為8~10時、14~17時、20~21時、半夜1~2時,發熱最高在14~15時;其餘時間體溫均正常。辨證為濕熱傷陰,外寒束表。治以清熱、滋陰、化濕、發表。處方:生石膏50(先煎),牛膝12,熟地12,麥冬10,知母12,黃芩12,桑白皮15,青蒿15,沙參30,扁豆衣15,麻黃5,生甘草10。每日2劑,水煎服,共服4次,服藥時間:7~9.00時,11.00~13.00時,17.00~19.00,21.00~22.00時。
預後判斷:今明兩天,發熱會消退。當天傍晚服藥後至次日(共4次),微微汗出,發熱已退,體溫正常。囑續服3劑,每日1劑,早午晚飯後服,以鞏固療效。
8月13日,電話訴,納好轉,稍頭暈,乏力、氣短,胃悶不舒,二便調。治以補中益氣,清熱化濕。處方:生黃芪15,生甘草10,白術12,陳皮3,當歸5,升麻5,沙參20,藿香15,大棗5枚,桑白皮15,淡豆豉15,枸杞子12。5劑,水煎,早、午、晚飯後服。8月18日,電話訴胃口大開,精神漸複,可做些家務,能到戶外運動。囑繼續服用原方,8月28日復查:尿酸偏高,其餘肝腎功能已正常。至9月8日情況穩定,隨訪至2003年12月30日未見復發。
對此例的診治思路是這樣的:初診時,患者適逢天時酷暑腠理開,且在“氣交變”的時候(當日交接大暑氣)沐浴受寒而出現發熱、無汗,喜溫熱(曬太陽)。發熱無汗喜溫熱,這表明寒邪鬱遏太陽之表,又太陽與少陰相表裏,同為腎所主,無汗為“腎苦燥”的具體表現,為金氣“緊斂”太甚,不能化氣行水之故。查閱住院體溫記錄,見發熱時間在辰戌丑未(屬土)及申(屬金)時,病屬太陰、陽明發熱(潮熱)無疑。雖16日未解,邪已入陰,但今日立秋正值“氣交變”的時機,應謹守立秋清涼的氣宜,順氣而治之,選用白虎湯為主。又由於患者大病久病,邪氣乘虛入裏,氣陰兩傷,綜合天時、病情和病人久病體弱三方面情況來考慮,採用白虎加人參湯合玉女煎輩,入陽明以清熱滋陰;黃芩、桑白皮、扁豆衣入太陰以清熱化濕,青蒿解暑、退虛熱;肺金欲收(《素問·臟氣法時論》),但收斂太過則乾燥(《素問·氣交變大論》),宜發散過於緊斂之金,故以麻黃辛溫發散太陽表寒。為什麼只開1天的藥?這是因為氣交變的轉機只在1天。為什麼分4次按時間服藥?因早上辰時陽氣始升,午時陽氣隆盛,人氣相應升旺,服藥以助陽氣升發;午後陽氣衰,人氣相應降衰,在未申時發熱後的酉時、戌時發熱後的亥初時用藥,這是在病勢衰後服藥,為追而濟之之補法,也是培助陽氣發散遏表之寒邪。因患者為虛人外感,處方以補為主,瀉為次,若逢午後發熱的時間用藥,為迎而奪之的瀉法所宜,無的放矢。
服藥後微微汗出,熱退身涼,這是“腎苦燥,急食辛以潤之,開腠理,致津液,通氣也”的功效(《素問·臟氣法時論》),表明汗出則皮膚得以潤之(金能生水也),內鬱之濕熱已有出路。二診時,納好轉而胃悶不舒諸症,為久病脾肝虛弱、濕熱未清所致,故用補中益氣湯加大棗、枸杞子以健脾養肝,桑白皮、藿香、淡豆豉以清熱化濕。
2、病例2,2006年1月4日上午10時(新西蘭時間為下午3時)初診。女性39歲,新西蘭籍中國人。由患者當地的西醫朋友通過電話代訴:患者發熱、惡寒6天,大便秘結3天。
緣患者于2005年12月30日早上划艇時不慎滑落水中,第二天早上5點起,出現發熱,惡寒,體溫在39.0~40.9℃之間,午後至夜間尤甚。連日來,到當地西醫院就診,1月3日的急診室(Emergency Department)醫學報告(Medical Record)如下:相關結果(Relevant Results):Sodium 134mmol/L, Potassium 3.7mmol/L,Chloride 104 mmol/L, Glucose 7.0 mmol/L, Urea 3.4 mmol/L, Creatinine plasma 88μmol/L, Urate 0.16 mmol/L, Phosphate 0.73 mmol/L, Calcium serum 2.2 mmol/L, Adjusted Calcium 2.3 mmol/L, Albumin 34 g/L, Protein 69 g/L, Globulin plasma 35g/L,Bilinubin Total 11 umol/L, GGT 210 U/L, Alkaline Phosphatase serum 145 U/L,AST 70 U/L, Amylase 46 U/L,ALT 97 U/L, Bicarbonate serum 24 mmol/L, CK <20 U/L, Glucose comment Troponin I<0.04; Haemoglobin 103 g/L, Red Cell Count 3.38×10E12/L, Packed Cell Volume 0.30, Mean Cell Volume 88 , Mean Cell Haemoglobin 30.4 pg, Red Cell Distribution Width 13.2 ;Red Cell Morphology Result to Follow: Platelet Count 97 ×10E9/L, Mean Platelet Volume 8.0 , White Cell Count 6.3 ×10E9/L;White Cell differential Result To Follow: Neutrophils 4.6 ×10E9/L, Lymphocytes 0.8 ×10E9/L, Monocytes 0.8×10E9/L, Eosinophis 0.0 ×10E9/L, Basophils 0.0×10E9/L。西醫診斷:1.病毒感染,2.尿道感染(Primary Diagnosis: Viral infection, Secondary Diagnoses: Urinary tract infection, UTI)。先後給諾氟沙星(Nofloxacin 400mg,BID)、必理痛(Paracetamol for fever Relieve, 2 tablets Q 4-6 hourly pm up to 8 tablets a day) 口服及冰凍0.9%NaCl 3000ml 2小時內靜脈滴注等治療,也曾自己服用牛黃解毒丸,仍發熱惡寒不退,服用必理痛時體溫可降低至38.5℃。
刻下代訴,見發熱、惡寒,覆蓋4張被子,不解其寒,大便秘結,伴口苦、咽幹,不思飲食,噁心作嘔,曾於1月4日淩晨嘔吐1次。無頭痛、無胸痛、無咳嗽、無頸項強硬。舌淡紅,苔薄白,脈數。患者划艇掉落水當天適值行經第1天。當地當時天氣為晴天,白天氣溫約28.0℃左右,夜間13--14℃左右。考慮為少陽證為主兼見便秘之陽明證,予以小柴胡湯原方加大柴胡湯之生大黃、枳實,按原方劑量,處方:柴胡24,法半夏12,大棗4枚,炙甘草9,黃芩9,太子參9,生薑9,生大黃6,枳實10。4劑,水煎,每日2劑。每劑用5碗水煎至2碗(約250ml/碗),每次服1碗,餐後溫服。1日共服4次。預後:估計4日內會明顯好轉。先服2天,隨時電話聯繫。
2006年1月6日上午 11時(新西蘭時間為下午4時,當地氣溫約28℃左右)二診。西醫朋友通過電話代訴:患者于1月4日下午6時服初診方藥後,當晚9時起至今發熱惡寒消失、大便輕瀉日2次,無口苦、無咽幹、無作嘔,飲食轉佳。現見前額頭痛,頸項酸痛,咳痰、質清稀、無胸痛,舌苔薄黃。考慮到寒熱往來之少陽主證以及陽明便秘次證已經消退,邪氣由半表半裏逐漸轉出太陽表證,雖見舌苔轉黃,卻見咳痰、質清稀,顯然屬於“表有寒而裏有飲”的小青龍湯證,故直接處以原方及劑量:麻黃9,白芍9,法半夏12,炙甘草6,細辛3,桂枝9,幹薑9,五味子10。4劑,水煎,每日2劑。每劑用4碗水(約1000ml)煎至2碗(約250ml/碗),每次服1碗,餐後溫服。禁食肉類、海鮮、煎炸之品,可食蔥。1日共服4次。1月8日,電話告知,患者疾病痊癒,精神清爽,胃口大開。囑再守飲食醫囑7日。1月10日才獲知1月3日的急診室檢驗結果(見前述)。1月18日復查一些初查異常的指標:GGT 90 U/L,AST 24 U/L,ALT 15 U/L。GGT仍偏高,醫院考慮為患者喝酒所致,建議戒酒,6周後復查。隨訪至3月13日未見復發。
對此例病案的分析過程是這樣的:患者居處新西蘭為南半球,正要進入小暑節,腠理開而落水感受寒邪,寒邪鬱表而出現惡寒、發熱之太陽表證。然經過5天用抗生素、必理痛、牛黃解毒丸等“清”裏藥,不但表邪未解,反而繼續犯裏,入居於半表半裏,故見惡寒、發熱之表證,又見口苦、咽幹、不欲飲食、作嘔之半表半裏證,即是少陽證,便秘當為邪氣入裏干犯陽明之表現。至於午後至夜間熱甚,則根據“少陽病,欲解時,從寅至辰上”逆而求之,得知少陽病欲作時,從申至戌上(下午3—9時)。也就是說,從少陽病欲解時,根據陰陽對稱互根的原理,反推出少陽病欲作的時辰。因此,這種“午後至夜間熱甚”並非陽明病之“日晡潮熱”,故診以少陽證為主,陽明證為次。另外,患者適值經期,血室大開而落水受寒,恰屬婦人傷寒,“熱入血室”,正如《傷寒論》97條所述“血弱、氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結於脅下,正邪分爭,往來寒熱,休作有時,默默不欲飲食”。所以處方以小柴胡湯,稍兼用大柴胡湯之生大黃、枳實,免傷正氣;以太子參易原方之人參,是因為當地當時為小暑熱天,考慮到顧護陰津、取效而價廉的緣故。
為何判斷4天內會明顯好轉?主要根據兩個方面。一是由於次日就要“氣交變”了,由夏至進入小暑,大自然會相應調整人體的陰陽二氣,使之趨於相對平衡,則體溫亦趨於常態;二是外感傷寒已經6日,次日則進入“陽氣來複”的第7日,機體正氣自然恢復,抗邪外出,亦令體溫趨於常態。因此判斷:前2日熱退,後2日再對熱病後的虛弱進行調理,當會獲得明顯好轉。所以只開2天的藥,待熱退後再依情況處方。依循此“天人相應”的病理機轉,再加上用藥因勢利導,故而取效。
二診時,發熱惡寒等症消失、大便輕瀉日2次,這是服藥後取效的證驗;前額頭痛,頸項酸痛,為邪出太陽淺表之證無疑;雖舌苔薄黃,無胸痛,卻有咳痰、質清稀,這是“裏有飲”之小青龍湯證,此時宜“但見一證便是,不必悉俱”。《傷寒論》講述外感病一般的傳變是有規律的,即邪強正弱時,邪氣由表入裏;正強邪弱時,邪氣由裏出表。故照用小青龍湯原方,不需顧慮舌苔黃,也不必拘泥于夏不用麻黃之說。至於“禁食肉類、海鮮、煎炸之品,可食蔥”的醫囑,主要是遵循《素問·熱論篇》的訓誡:“帝曰:病熱當何禁之?歧伯曰:病熱少愈,食肉則複,多食則遺,此其禁也”,而蔥可通陽助陽,可發散寒邪,故可食之。
參考文獻
1. 莫飛智.急性黃疸型肝炎辨治二例. 鄧鐵濤學術思想研究Ⅱ.北京:華夏出版社,2004年11 月:245-248
眾所周知,天人相應是中醫整體觀念的重要的具體內容,一年春夏秋冬的氣候有溫熱涼寒四象,一日的氣溫有溫熱涼寒的變更,人體的體溫也相應地有溫熱涼寒的變化。天人相應具體體現在人體,最明顯的莫過於人體體溫的變化,換言之,人體體溫的調節受到自然氣候變化的影響。中醫先賢們留下了大量的探索時間醫學的文獻,我們應深入研究,系統整理,以繼承和發展祖國醫學。筆者在臨床工作中,應用時間結合臨床辨證,選用經方,對寒熱病症的治療進行了探討,初步發現如果正確掌握經方的運用時機,會取得較好的療效。茲報告2例病案,旨在抛磚引玉,就正於大家。
1、病例1,2003年8月8日上午初診。某男,70歲,退休工人。發熱無汗反復16天。
緣患者曾因“1、黃疸原因待查(急性戊型肝炎?藥物性肝損害?溶血?)2、藥疹?3、急性腎功能不全,4、痛風”,於6月1日至8月7日住進某醫科大學附屬醫院(住院號446655)診療[1],6月1日急查WBC 7.27×10 E9/L,RBC3.02×10E12/L,HGB 95.00g/L,PLT 171.00×10 E9/L;T.Bil 138.4μmol/L,D.Bil119.8μmol/L,I.Bil18.60μmol/L,A/G 0.78,GGT531U/L,ALT70U/L,AST196U/L, BUN 38.1 mmol /L,Cr 628μmol/L,UA457μmol/L;甲、丙、丁肝炎抗體均陰性;兩對半均陰性;瘧原蟲未見。B超示:肝光點增粗,回聲不均聲像;雙腎彌漫性病變,左腎多發性囊腫。胸片示雙肺紋理粗亂。予甘利欣、阿拓莫蘭、潘金南、思美泰等護肝、退黃,地塞米松抗過敏,左客抗感染,彼司克護胃等治療,分別連用6~12天。考慮腎功能損害嚴重(氮質血症期),停用護肝藥物,僅先後予雷尼替丁膠囊、地塞米松、氫氧化鋁凝膠、洛賽克、安體舒通等藥。6月20日結合中藥健脾肝腎,清熱祛濕解毒治療,至7月15日,病情明顯好轉,查WBC 8.54×10 E9/L,RBC 2.44×10E12/L,HGB 84.00g/L;T.Bil1 13.1μmol/L,D.Bil 4.8 μmol/L,I.Bil 8.30μmol/L,A/G 0.91,GGT232 U/L,ALT35 U/L,AST 28U/L, BUN 20.30 mmol /L,Cr 334μmol/L,UA 567μmol/L。7月25日,查肝功能正常, BUN 13.70 mmol /L,Cr 326μmol/L,UA 500μmol/L。經治肝功能已基本正常,腎功能已明顯改善。然而,患者于7月23日晚上沐浴後突然出現寒戰,發熱,體溫38.6℃,左第一蹠趾關節疼痛加重、紅腫,口苦,尿黃。醫院考慮痛風發作,但因曾用過秋水仙堿、別嘌呤醇出現皮炎、肝功能損害,遂僅用碳酸氫鈉、痛風定膠囊、西樂葆對症治療,繼而先後予以可樂必妥、新菌必治等藥。至8月8日發熱仍在38.0~38.8之間,醫院擬進行骨穿刺等檢查以確診,但患者簽字要求出院。
刻下查見慢性病容,兩顴潮紅,發熱38.0℃,無汗,納呆,頭暈,聲低,懶言,氣短,胃脘隱痛,口不幹,喜曬太陽,便幹結,尿黃;左第一蹠趾關節稍痛、無紅腫,四肢皮膚欠潤;舌邊尖紅,苔白,脈浮緊、尺弱。訴發熱以來未曾出汗。查住院體溫記錄,顯示10餘天來,發熱在37.3~39.6℃之間,發熱時間為8~10時、14~17時、20~21時、半夜1~2時,發熱最高在14~15時;其餘時間體溫均正常。辨證為濕熱傷陰,外寒束表。治以清熱、滋陰、化濕、發表。處方:生石膏50(先煎),牛膝12,熟地12,麥冬10,知母12,黃芩12,桑白皮15,青蒿15,沙參30,扁豆衣15,麻黃5,生甘草10。每日2劑,水煎服,共服4次,服藥時間:7~9.00時,11.00~13.00時,17.00~19.00,21.00~22.00時。
預後判斷:今明兩天,發熱會消退。當天傍晚服藥後至次日(共4次),微微汗出,發熱已退,體溫正常。囑續服3劑,每日1劑,早午晚飯後服,以鞏固療效。
8月13日,電話訴,納好轉,稍頭暈,乏力、氣短,胃悶不舒,二便調。治以補中益氣,清熱化濕。處方:生黃芪15,生甘草10,白術12,陳皮3,當歸5,升麻5,沙參20,藿香15,大棗5枚,桑白皮15,淡豆豉15,枸杞子12。5劑,水煎,早、午、晚飯後服。8月18日,電話訴胃口大開,精神漸複,可做些家務,能到戶外運動。囑繼續服用原方,8月28日復查:尿酸偏高,其餘肝腎功能已正常。至9月8日情況穩定,隨訪至2003年12月30日未見復發。
對此例的診治思路是這樣的:初診時,患者適逢天時酷暑腠理開,且在“氣交變”的時候(當日交接大暑氣)沐浴受寒而出現發熱、無汗,喜溫熱(曬太陽)。發熱無汗喜溫熱,這表明寒邪鬱遏太陽之表,又太陽與少陰相表裏,同為腎所主,無汗為“腎苦燥”的具體表現,為金氣“緊斂”太甚,不能化氣行水之故。查閱住院體溫記錄,見發熱時間在辰戌丑未(屬土)及申(屬金)時,病屬太陰、陽明發熱(潮熱)無疑。雖16日未解,邪已入陰,但今日立秋正值“氣交變”的時機,應謹守立秋清涼的氣宜,順氣而治之,選用白虎湯為主。又由於患者大病久病,邪氣乘虛入裏,氣陰兩傷,綜合天時、病情和病人久病體弱三方面情況來考慮,採用白虎加人參湯合玉女煎輩,入陽明以清熱滋陰;黃芩、桑白皮、扁豆衣入太陰以清熱化濕,青蒿解暑、退虛熱;肺金欲收(《素問·臟氣法時論》),但收斂太過則乾燥(《素問·氣交變大論》),宜發散過於緊斂之金,故以麻黃辛溫發散太陽表寒。為什麼只開1天的藥?這是因為氣交變的轉機只在1天。為什麼分4次按時間服藥?因早上辰時陽氣始升,午時陽氣隆盛,人氣相應升旺,服藥以助陽氣升發;午後陽氣衰,人氣相應降衰,在未申時發熱後的酉時、戌時發熱後的亥初時用藥,這是在病勢衰後服藥,為追而濟之之補法,也是培助陽氣發散遏表之寒邪。因患者為虛人外感,處方以補為主,瀉為次,若逢午後發熱的時間用藥,為迎而奪之的瀉法所宜,無的放矢。
服藥後微微汗出,熱退身涼,這是“腎苦燥,急食辛以潤之,開腠理,致津液,通氣也”的功效(《素問·臟氣法時論》),表明汗出則皮膚得以潤之(金能生水也),內鬱之濕熱已有出路。二診時,納好轉而胃悶不舒諸症,為久病脾肝虛弱、濕熱未清所致,故用補中益氣湯加大棗、枸杞子以健脾養肝,桑白皮、藿香、淡豆豉以清熱化濕。
2、病例2,2006年1月4日上午10時(新西蘭時間為下午3時)初診。女性39歲,新西蘭籍中國人。由患者當地的西醫朋友通過電話代訴:患者發熱、惡寒6天,大便秘結3天。
緣患者于2005年12月30日早上划艇時不慎滑落水中,第二天早上5點起,出現發熱,惡寒,體溫在39.0~40.9℃之間,午後至夜間尤甚。連日來,到當地西醫院就診,1月3日的急診室(Emergency Department)醫學報告(Medical Record)如下:相關結果(Relevant Results):Sodium 134mmol/L, Potassium 3.7mmol/L,Chloride 104 mmol/L, Glucose 7.0 mmol/L, Urea 3.4 mmol/L, Creatinine plasma 88μmol/L, Urate 0.16 mmol/L, Phosphate 0.73 mmol/L, Calcium serum 2.2 mmol/L, Adjusted Calcium 2.3 mmol/L, Albumin 34 g/L, Protein 69 g/L, Globulin plasma 35g/L,Bilinubin Total 11 umol/L, GGT 210 U/L, Alkaline Phosphatase serum 145 U/L,AST 70 U/L, Amylase 46 U/L,ALT 97 U/L, Bicarbonate serum 24 mmol/L, CK <20 U/L, Glucose comment Troponin I<0.04; Haemoglobin 103 g/L, Red Cell Count 3.38×10E12/L, Packed Cell Volume 0.30, Mean Cell Volume 88 , Mean Cell Haemoglobin 30.4 pg, Red Cell Distribution Width 13.2 ;Red Cell Morphology Result to Follow: Platelet Count 97 ×10E9/L, Mean Platelet Volume 8.0 , White Cell Count 6.3 ×10E9/L;White Cell differential Result To Follow: Neutrophils 4.6 ×10E9/L, Lymphocytes 0.8 ×10E9/L, Monocytes 0.8×10E9/L, Eosinophis 0.0 ×10E9/L, Basophils 0.0×10E9/L。西醫診斷:1.病毒感染,2.尿道感染(Primary Diagnosis: Viral infection, Secondary Diagnoses: Urinary tract infection, UTI)。先後給諾氟沙星(Nofloxacin 400mg,BID)、必理痛(Paracetamol for fever Relieve, 2 tablets Q 4-6 hourly pm up to 8 tablets a day) 口服及冰凍0.9%NaCl 3000ml 2小時內靜脈滴注等治療,也曾自己服用牛黃解毒丸,仍發熱惡寒不退,服用必理痛時體溫可降低至38.5℃。
刻下代訴,見發熱、惡寒,覆蓋4張被子,不解其寒,大便秘結,伴口苦、咽幹,不思飲食,噁心作嘔,曾於1月4日淩晨嘔吐1次。無頭痛、無胸痛、無咳嗽、無頸項強硬。舌淡紅,苔薄白,脈數。患者划艇掉落水當天適值行經第1天。當地當時天氣為晴天,白天氣溫約28.0℃左右,夜間13--14℃左右。考慮為少陽證為主兼見便秘之陽明證,予以小柴胡湯原方加大柴胡湯之生大黃、枳實,按原方劑量,處方:柴胡24,法半夏12,大棗4枚,炙甘草9,黃芩9,太子參9,生薑9,生大黃6,枳實10。4劑,水煎,每日2劑。每劑用5碗水煎至2碗(約250ml/碗),每次服1碗,餐後溫服。1日共服4次。預後:估計4日內會明顯好轉。先服2天,隨時電話聯繫。
2006年1月6日上午 11時(新西蘭時間為下午4時,當地氣溫約28℃左右)二診。西醫朋友通過電話代訴:患者于1月4日下午6時服初診方藥後,當晚9時起至今發熱惡寒消失、大便輕瀉日2次,無口苦、無咽幹、無作嘔,飲食轉佳。現見前額頭痛,頸項酸痛,咳痰、質清稀、無胸痛,舌苔薄黃。考慮到寒熱往來之少陽主證以及陽明便秘次證已經消退,邪氣由半表半裏逐漸轉出太陽表證,雖見舌苔轉黃,卻見咳痰、質清稀,顯然屬於“表有寒而裏有飲”的小青龍湯證,故直接處以原方及劑量:麻黃9,白芍9,法半夏12,炙甘草6,細辛3,桂枝9,幹薑9,五味子10。4劑,水煎,每日2劑。每劑用4碗水(約1000ml)煎至2碗(約250ml/碗),每次服1碗,餐後溫服。禁食肉類、海鮮、煎炸之品,可食蔥。1日共服4次。1月8日,電話告知,患者疾病痊癒,精神清爽,胃口大開。囑再守飲食醫囑7日。1月10日才獲知1月3日的急診室檢驗結果(見前述)。1月18日復查一些初查異常的指標:GGT 90 U/L,AST 24 U/L,ALT 15 U/L。GGT仍偏高,醫院考慮為患者喝酒所致,建議戒酒,6周後復查。隨訪至3月13日未見復發。
對此例病案的分析過程是這樣的:患者居處新西蘭為南半球,正要進入小暑節,腠理開而落水感受寒邪,寒邪鬱表而出現惡寒、發熱之太陽表證。然經過5天用抗生素、必理痛、牛黃解毒丸等“清”裏藥,不但表邪未解,反而繼續犯裏,入居於半表半裏,故見惡寒、發熱之表證,又見口苦、咽幹、不欲飲食、作嘔之半表半裏證,即是少陽證,便秘當為邪氣入裏干犯陽明之表現。至於午後至夜間熱甚,則根據“少陽病,欲解時,從寅至辰上”逆而求之,得知少陽病欲作時,從申至戌上(下午3—9時)。也就是說,從少陽病欲解時,根據陰陽對稱互根的原理,反推出少陽病欲作的時辰。因此,這種“午後至夜間熱甚”並非陽明病之“日晡潮熱”,故診以少陽證為主,陽明證為次。另外,患者適值經期,血室大開而落水受寒,恰屬婦人傷寒,“熱入血室”,正如《傷寒論》97條所述“血弱、氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結於脅下,正邪分爭,往來寒熱,休作有時,默默不欲飲食”。所以處方以小柴胡湯,稍兼用大柴胡湯之生大黃、枳實,免傷正氣;以太子參易原方之人參,是因為當地當時為小暑熱天,考慮到顧護陰津、取效而價廉的緣故。
為何判斷4天內會明顯好轉?主要根據兩個方面。一是由於次日就要“氣交變”了,由夏至進入小暑,大自然會相應調整人體的陰陽二氣,使之趨於相對平衡,則體溫亦趨於常態;二是外感傷寒已經6日,次日則進入“陽氣來複”的第7日,機體正氣自然恢復,抗邪外出,亦令體溫趨於常態。因此判斷:前2日熱退,後2日再對熱病後的虛弱進行調理,當會獲得明顯好轉。所以只開2天的藥,待熱退後再依情況處方。依循此“天人相應”的病理機轉,再加上用藥因勢利導,故而取效。
二診時,發熱惡寒等症消失、大便輕瀉日2次,這是服藥後取效的證驗;前額頭痛,頸項酸痛,為邪出太陽淺表之證無疑;雖舌苔薄黃,無胸痛,卻有咳痰、質清稀,這是“裏有飲”之小青龍湯證,此時宜“但見一證便是,不必悉俱”。《傷寒論》講述外感病一般的傳變是有規律的,即邪強正弱時,邪氣由表入裏;正強邪弱時,邪氣由裏出表。故照用小青龍湯原方,不需顧慮舌苔黃,也不必拘泥于夏不用麻黃之說。至於“禁食肉類、海鮮、煎炸之品,可食蔥”的醫囑,主要是遵循《素問·熱論篇》的訓誡:“帝曰:病熱當何禁之?歧伯曰:病熱少愈,食肉則複,多食則遺,此其禁也”,而蔥可通陽助陽,可發散寒邪,故可食之。
參考文獻
1. 莫飛智.急性黃疸型肝炎辨治二例. 鄧鐵濤學術思想研究Ⅱ.北京:華夏出版社,2004年11 月:245-248